以下の項目を入力してください。＊必須の項目は入力必須です。
※診察券は、紙ではなくアプリ（チェックオン診察券。白背景・緑の線）です。初回の受診時にご自身で登録頂いています。
診察券番号もアプリ内に入っています。うまくできなかった方は、初診として予約して下さい。

※受診が２回目以降の場合も、予約しただけでは受診できません。毎回WEB問診が必須です。予約直後(遅くとも24時間前まで)に問診を入力されない場合は自動キャンセルとなります（問診をすぐに入れない方の無断キャンセル率が高いため）。待ち時間対策のためにはルールの徹底が必要です。ご同意頂けない場合は、周辺の皮膚科をご受診ください。

診察券番号 ＊必須

生年月日(数字8桁) ＊必須